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CARCINOMA EPIDERMÓIDE DA
LARINGE
Localizações e sub-localizações anatômicas
1. Supra glote
(i) Epiglote supra-hioidea [incluindo extremidade, superfícies
lingual e laríngea
(ii) Prega ariepiglótica, face laríngea
(iii) Aritenoide
(iv) Epiglote infra-hioidea
(v) Pregas vestibulares (falsas cordas)
2. Glote
(i) Pregas vocais (verdadeiras)
(ii) Comissura anterior
(iii) Comissura posterior
3. Sub glote
1. CLASSIFICAÇÃO DOS SUB SÍTIOS ANATÔMICOS - CID 10
C32 - Neoplasia maligna da laringe
C32.0 - Glote
C32.1 - Região supraglótica
C32.2 - Região subglótica
C32.3 - Cartilagens da laringe
C32.8 - Lesão invasiva da laringe
C32.9 - Laringe não especificada
2. CLASSIFICAÇÃO TNM - AJC-UICC, 2009
T -Tumor Primário
TX - O tumor primário não pode ser avaliado
T0 - Não há evidência de tumor primário
Tis - Carcinoma in situ
SUPRA GLOTE
T1 - Tumor limitado a uma sub-localização anatômica da supra
glote, com mobilidade normal da prega vocal
T2 - Tumor que invade a mucosa de mais de uma sub localização
anatômica adjacente da supra glote ou a glote ou região externa à
supra glote (p. ex., a mucosa da base da língua, a valécula, a
parede medial do seio piriforme), sem fixação da laringe
T3 - Tumor limitado à laringe com fixação da prega vocal e/ou
invasão de qualquer uma das seguintes estruturas: área pós-cricoide,
tecidos pré-epiglóticos, espaço para-glótico, e/ou com erosão mínima
da cartilagem tireoide (p. ex., córtex interna)
T4a - Tumor que invade toda a cartilagem tireoide e/ou
estende-se aos tecidos além da laringe, p. ex., traqueia, partes
moles do pescoço, incluindo músculos profundos/extrínsecos da língua
(genioglosso, hioglosso, palatoglosso e estiloglosso), alça
muscular, tireoide e esôfago
T4b - Tumor que invade o espaço pré-vertebral, estruturas
mediastinais ou adjacente a artéria carótida
GLOTE
T1 - Tumor limitado à(s) prega(s) vocal(ais) (pode envolver a
comissura anterior ou posterior), com mobilidade normal da(s)
prega(s) vocal(s)
T1a - Tumor limitado a uma prega vocal
T1b - Tumor que envolve ambas as pregas vocais
T2 - Tumor que se estende à supra glote e/ou sub glote, e/ou
com mobilidade diminuída da prega vocal
T3 - Tumor limitado à laringe, com fixação da prega vocal
e/ou que invade o espaço para-glótico, e/ou com erosão mínima da
cartilagem tireoide (p.ex., córtex interna)
T4a - Tumor que invade completamente a cartilagem tireoide,
ou estende-se aos tecidos além da laringe, p.ex., traqueia, partes
moles do pescoço, incluindo músculos os profundos/extrínsecos da
língua (genioglosso, hioglosso, palatoglosso e estiloglosso), alça
muscular, tireoide e esôfago
T4b - Tumor que invade o espaço pré-vertebral, estruturas
mediastinais ou adjacente a artéria carótida
SUBGLOTE
T1 - Tumor limitado à sub glote
T2 - Tumor que se estende à(s) prega(s) vocal(is), com
mobilidade normal ou reduzida
T3 - Tumor limitado à laringe, com fixação da prega vocal
T4a - Tumor que invade a cartilagem cricoide ou tireoide e/ou
estende-se a outros tecidos além da laringe, p. ex., traqueia,
partes moles do pescoço, incluindo músculos profundos/extrínsecos da
língua (genioglosso, hioglosso, palatoglosso e estiloglosso),
tireoide e esôfago
T4b - Tumor que invade o espaço pré-vertebral, estruturas
mediastinais ou adjacente a artéria carótida
LINFONODOS REGIONAIS
NX - Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0 - Ausência de metástase em linfonodos regionais
N1 - Metástase em um único linfonodo homolateral, com 3 cm ou
menos em sua maior dimensão
N2 - Metástase em um único linfonodo homolateral, com mais de
3 cm até 6 cm em sua maior dimensão; ou em linfonodos homolaterais
múltiplos, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimensão; ou
em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de
6 cm em sua maior dimensão
N2a - Metástase em um único linfonodo homolateral, com mais
de 3 cm até 6 cm em sua maior dimensão
N2b - Metástase em linfonodos homolaterais múltiplos, nenhum
deles com mais de 6 cm em sua maior dimensão
N2c Metástase em linfonodos bilaterais ou contralaterais,
nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimensão
N3 - Metástase em linfonodo com mais de 6 cm em sua maior
dimensão
Nota: Os linfonodos de linha média são considerados
linfonodos homolaterais.
METÁSTASE A DISTÂNCIA
MX - A presença de metástase a distância não pode ser
avaliada
M0 - Ausência de metástase a distância
M1 - Metástase a distância
Grupamento por Estádios
Estádio 0 - Tis N0 M0
Estádio I - T1 N0 M0
Estádio II - T2 N0 M0
Estádio III - T1, T2 N1 M0, T3 N0, N1 M0
Estádio IVA - T1, T2, T3 N2 M0, T4a N0, N1, N2 M0
Estádio IVB - T4b Qualquer N M0, Qualquer T N3 M0
Estádio IVC - Qualquer T Qualquer N M1
3. AVALIAÇÃO PRÉ TRATAMENTO
À primeira consulta os pacientes com tumor de laringe serão
submetidos à seguinte rotina;
1) EXAME LOCO-REGIONAL
2) BIÓPSIA (revisão de lâmina caso biópsia externa)
preferencialmente por nasofibroscopia.
3) LARINGOSCOPIA DE SUSPENSÃO nos casos com 2 biópsias
negativas e/ou situações de difícil estadiamento.
4) TOMOGRAFIA PESCOÇO
5) RADIOGRAFIA SIMPLES DE TÓRAX
6) ROTINA SANGUE (incluindo pré-albumina / albumina /
proteína C reativa)
7) TOMOGRAFIA TÓRAX (para casos com EC IV e/ou alteração à
radiografia simples)
8) AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
9) AVALIAÇÃO DO SERVIÇO DE NUTRIÇÃO
10) ESTOMATOLOGIA
11) SERVIÇO SOCIAL
12) PSICOLOGIA
4. DIRETRIZES DO TRATAMENTO
ESTÁDIO CLÍNICO I:
Supra glote
→ Radioterapia exclusiva
→ Cirurgia Endoscópica (lesões restritas à epiglote)
Na falha da radioterapia:
Laringectomia horizontal supraglótica – LHSG
Laringectomia supracricóide, se envolvimento glótico
Laringectomia total na impossibilidade de laringectomia parcial
Glote
→ Cirurgia endoscópica (cordectomia): lesões de 1/3 médio da
prega vocal
→ Cordectomia via laringofissura
→ Laringectomia fronto-lateral - LFL Laringectomia supra
cricóide - LSC
Opção: Radioterapia exclusiva
Subglote:
→ Radioterapia exclusiva
NOTA: As considerações sobre qualidade de voz para o
paciente (por exemplo,uso profissional da voz), possibilidade de
realizar o seguimento adequado, a disponibilidade de material
adequado e equipe treinada no caso da opção por ressecção
endoscópica deverão ser considerados na escolha do tratamento.
ESTÁDIO CLÍNICO II
Supraglote
→ Laringectomia horizontal supraglótica nas lesões de epiglote
com extensão à prega vestibular
→ Laringectomia supracricóide nas lesões com extensão à glote
→ Radioterapia para lesões sem possibilidade de cirurgia
conservadora
→ Laringectomia total
Opção: Radioterapia exclusiva
Glote
→ Laringectomia supracricóide nas lesões com comprometimento
de ambas as pregas vocais, sem envolvimento da comissura posterior.
→ Radioterapia para lesões com indicação de laringectomia
total
→ Laringectomia total
Subglote
→ Laringectomia total
NOTA: As considerações sobre qualidade de voz para o
paciente (por exemplo,uso profissional da voz), possibilidade de
realizar o seguimento adequado, a disponibilidade de material
adequado e equipe treinada no caso da opção por ressecção
endoscópica deverão ser considerados na escolha do tratamento.
ESTÁDIO CLÍNICO III
Supraglote e glote
→ Radioquimioterapia concomitantes para pacientes com laringe
funcionante e candidatos à laringectomia total.
→ Cirurgia para demais casos
Subglote
→ Laringectomia total
ESTÁDIO CLÍNICO IV
Supraglote, glote e subglote
→ Cirurgia + radioterapia
NOTA: Invasão maciça do espaço paraglótico com
extravasamento para partes moles do pescoço, através da membrana
cricotireóidea é indicação para lobectomia tireóidea ipsilateral.
TRATAMENTO DO PESCOÇO – EC I
→ Observação
TRATAMENTO DO PESCOÇO – EC II / III / IV Supraglote
→ N0: Esvaziamento Cervical Seletivo níveis II – IV
ipsilateral.
→ N+: Esvaziamento Cervical Radical Modificado.
Obs.: se N1, esvaziamento dos níveis II a V, lesão de
epiglote e/ou que cruze a linha média e/ou com N+ ipsilateral,
contemplar esvaziamento cervical bilateral.
Glote
→ N0: Esvaziamento Cervical Seletivo níveis II – IV
ipsilateral para EC II e III e bilateral para EC IV.
→ N+: Esvaziamento Cervical Radical Modificado
Obs.: se N1, esvaziamento dos níveis II a V
Subglote
→ N0: Esvaziamento Cervical Seletivo níveis II – IV e nível VI
→ N+: Esvaziamento Cervical Radical Modificado incluindo nível
VI
Obs.: se N1, esvaziamento dos níveis II a V
TRATAMENTO COMPLEMENTAR
→ Radio-quimioterapia (sítio primário): casos de margens
(recortadas) positivas ao exame histopatológico, lesões T4,
infiltração perineural presente.
→ Radio-quimioterapia (campos de drenagem cervical): casos em
que o exame histopatológico evidenciar pN+, exceto aqueles pN1 sem
ruptura capsular microscópica na primeira estação de drenagem com
até 2 cm.
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
1. Reabilitação fonoaudiológica e/ou protética: Revisão ambulatorial
logo após a alta hospitalar.
2. Retorno mensal nos primeiros dezoito meses de pós-operatório.
Trimestral até o quinto ano e semestral ou anual após.
3. Solicitar radiografia de tórax anualmente ou aos mínimos sintomas
de anormalidades pulmonares.
4. Acesso facilitado ao ambulatório, fora dos horários ordinários
agendados, caso manifestem-se quaisquer sintomas potencialmente
associados à recorrência tumoral.
5. Avaliação nutricional, psicológica e do serviço social pré
tratamento e seguimento ambulatorial regular pós tratamento.
6. Testes de função tireóidea um mês após o término do tratamento,
seis meses após e então anualmente nos casos submetidos à
radioterapia no pescoço.
NOTA: Em todos os casos submetidos à radioterapia e
quimioterapia, realização de exame de imagem (CT pescoço) e
fibrolaringoscopia após 30 dias de término do tratamento. Nos casos
com suspeita de recidiva: Biópsia para confirmação diagnóstica:
fibrolaringoscopia, laringoscopia direta Nos casos de persistência
da suspeita de recidiva com biópsia (-): 1.CT 2.RNM 3. FDG-PET- CT
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